Les techniques comportementales et la relaxation:

Le déclenchement des mécanismes du sommeil est lié à un comportement particulier au moment du coucher. Chez l'insomniaque ce dernier est perturbé. Plusieurs possibilités existent pour rétablir des signaux de sommeil cohérents. Restaurer une bonne hygiène de vie est un préalable indispensable, mais non suffisant pour mieux dormir. On y associe d'autres techniques.

• Restaurer une bonne hygiène de vie:
Les conseils simples sont toujours d'actualité :
o Éviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, coca-cola..
o Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool au dîner.
o Réserver la chambre au sommeil et à l'activité sexuelle en évitant de regarder la télé au lit, de travailler ou de manger au lit.
o Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités très stimulantes après 17 heures.
o Favoriser par contre toutes activités relaxantes le soir: lecture, musique, télé.
o Un bain chaud pris vers 21 heures peut aider cette détente et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l'effet inverse en effaçant la fatigue.
o Dormir dans une chambre aérée, dont la température ambiante se situe entre 18 et 20 degrés.
o trouver son rythme de sommeil et le respecter.

• Le contrôle du stimulus:
Cette technique cherche à retrouver une efficacité de la commande des signaux du sommeil et de l'éveil, toujours en respectant son rythme. Il faut aider le patient à déterminer ses horaires de coucher et de lever en essayant de trouver le meilleur compromis possible entre ses besoins physiologiques et les contraintes auxquelles il est soumis. La préparation au coucher est à restructurer avec lui en établissant un schéma d'activités rituelles pour la demi-heure précédant l'horaire du coucher souhaité. La chambre doit être réservée au sommeil, en excluant des activités telles que regarder la télé au lit, manger au lit, travailler sur son lit, pour renforcer le signal: lit = sommeil.

Par rapport au déroulement de la nuit, certaines consignes sont importantes:

o ne se coucher que lorsque l'envie de dormir se fait sentir,
o si l'endormissement ne survient pas dans la demi-heure, se lever et aller dans une autre pièce pour s'occuper avec des activités peu stimulantes, attendre que le besoin de sommeil se fasse à nouveau sentir pour retourner se coucher.
o répéter les étapes précédentes à chaque éveil.
o le lever final doit toujours se faire à la même heure, surtout si la personne a mal dormi.
o éviter de faire la sieste.

• La restriction de sommeil
L'insomniaque passe un temps anormalement long au lit. Il se couche souvent tôt, traîne au lit le matin, et pourtant il dit ne dormir que quelques heures. La technique consiste donc à réduire le temps passé au lit pour le faire coïncider le plus possible avec le temps de sommeil. Le patient tient un agenda de ses horaires de sommeil sur 8 jours minimum. On calcule ainsi l'efficacité subjective de son sommeil égale au rapport du temps de sommeil total sur le temps passé au lit multiplié par 100. Le but est d'obtenir un index très proche de 100%.

o si la personne pense avoir dormi 5 heures et demi, on lui accorde un temps passé au lit égal à cette durée,
o la restriction se fait en retardant l'heure du coucher, tout en maintenant l'heure du lever constante,
o le temps passé au lit ne doit jamais descendre au-dessous de 5 heures,
o lorsque l'efficacité de son sommeil calculée sur l'agenda s'améliore à 85%, le temps passé au lit peut-être augmenter de 15 minutes, en permettant au patient d'aller se coucher 15 minutes plus tôt,
o les siestes sont interdites.
o Dans le cas où l'efficacité du sommeil ne s'améliore pas au bout de 10 jours, le temps passé au lit est réduit de 15 minutes supplémentaires, sans jamais aller en deçà de 5 heures..

Les instructions précédentes sont maintenues jusqu'à ce que le patient atteigne une efficacité de 85% ou plus, ainsi qu'une sensation de bonne qualité de la journée. C'est un technique efficace mais difficile au début car il y a une privation de sommeil nette avec des conséquences sur la vigilance. Elle nécessite souvent un arrêt de travail de 8 à 10 jours pour éviter les inconvénients et la dangerosité de la somnolence.

• La relaxation:
Il existe diverses techniques de relaxation. La plus classique est le training autogène de Schulz. Elle a donné naissance à des variantes qui, à partir de la même base, s'enrichissent de particularités selon que le travail portent plus sur les sensations physiques, sur l'imagerie mentale, ou sur le rappel de situations passées. En ce qui concerne le sommeil, la technique s'acquiert en 10 à 15 séances. En début de traitement des séances hebdomadaires sont souhaitables. Un entraînement quotidien même bref (10 à 15 minutes) est indispensable. Il instaure des automatismes qui permettent au patient de se relaxer quelles que soient les circonstances, en particulier si une tension anormale est venue perturbée la journée.

Le but de ces séances est d'apprendre au patient à se détendre à la fois sur le plan physique, ce qui est relativement facile, mais aussi sur le plan mental, ce qui est beaucoup plus difficile. En effet, l'insomniaque est souvent assailli au coucher par des pensées envahissantes qu'il n'arrive pas à chasser et qui l'empêchent de s'endormir. La relaxation lui permet de faire le vide, de ne plus penser à rien, et d'intérioriser toutes les sensations qu'il ressent dans son corps.

Dans ce travail, la respiration a un rôle très important dans le contrôle des sensations. Lors de l'acquisition de la technique, les séances d'entraînement doivent se faire à distance du sommeil. Par contre lorsque la technique est maîtrisée, la relaxation est utilisée au coucher, avec pour consigne de bien se relaxer et ne pas chercher spécialement le sommeil. Celui-ci vient naturellement quand la relaxation est complète tant sur le plan physique que mental.

Le biofeedback est une technique dérivée de la relaxation mais elle fait appel à un appareil qui « mesure » le degré de relaxation atteint par le patient. On peut utiliser comme indicateur l'électro-myogramme, la résistance cutanée ou l'électro-encéphalogramme. Le patient visualise ainsi son état de tension et apprend à moduler sa détente.

• Approche chronobiologique:
Une meilleure connaissance des rythmes de sommeil spécifique à chaque individu permet de dépister certaines erreurs chronobiologiques et renforcer les messages qui permettent une bonne synchronisation de l'organisme. Certaines règles doivent être rappelées:

o respecter autant que possible son rythme de sommeil personnel (intérêt de connaître ses habitudes de sommeil en vacances),
o se coucher uniquement quand on est fatigué,
o éviter de rester au lit en cas d'éveil prolongé,
o ne pas chercher à prolonger son sommeil le matin pour récupérer une mauvaise nuit.
o éviter l'irrégularité des horaires de sommeil et des repas,
o bien marquer le moment du réveil par des activités éveillantes: prendre une douche, faire quelques exercices physiques, utiliser un éclairage de forte intensité lumineuse (halogène).

Les médicaments :

Plusieurs classes de médicaments sont utilisées pour leurs propriétés hypnotiques:

• non pas les barbituriques qui, à l'heure actuelle, ne doivent plus être utilises dans les insomnies mais:
• les benzodiazépines dont les effets sont très différents selon la molécule et l'individu qui les prend. La meilleure molécule étant celle qui donne au patient l'impression d'une nuit de bonne qualité et d'un réveil facile sans somnolence résiduelle.
• les nouvelles classes d'hypnotiques dont les chefs de file sont la zopiclone et le zolpidem
• d'autres produits sont intéressants tels que l'alimétazine, qui est assez sédative, ou les antihistaminiques, qui ont souvent un intérêt en relais des autres traitements ou pour des insomnies d'intensité modérée. L'utilisation rationnelle d'un hypnotique doit être discontinue dans le temps: soit régulière mais limitée à une ou 2 prises par semaine, soit par périodes de 15 jours ou 3 semaines entrecoupées par des interruptions prolongées, afin d'éviter les problèmes d'accoutumance et de dépendance.
• Il faut souligner l'intérêt encore trop souvent méconnu des antidépresseurs sédatifs, notamment de la miansérine et de la doxépine, qui donnent de très bons résultats sur les insomnies touchant la seconde partie de la nuit. Il suffit d'utiliser des doses infimes de 5 à 10 mg, pour obtenir un effet satisfaisant, sans problème d'accoutumance et de dépendance.

Les psychothérapies :

Ce sont des techniques contraignantes pour l'individu mais dont l'indication est justifiée lorsque l'insomnie s'accompagne d'une anxiété pathologique ou lorsque les troubles de la personnalité et les difficultés existentielles sont au premier plan. Cependant il faut savoir que si la psychothérapie peut conduire au mieux-être de l'individu, le symptôme insomnie ne disparaît pas obligatoirement, ou peut mettre très longtemps pour disparaître, probablement en raison du conditionnement négatif a l'insomnie qui s'est installée au cours du temps et contre lequel il faut lutter avec l'aide des techniques comportementales.

Le problème du sevrage :

En pratique médicale courante on rencontre souvent des patients qui sont sous hypnotiques depuis des années et pour lesquels se pose le problème d'un sevrage éventuel.

Les conditions pour commencer un sevrage :

• absence de stress important,
• pas d'anxiété manifeste,
• pas de dépression en évolution.
Toujours progressivement :
• le programme de sevrage peut durer 6 mois, un an, ou plus,
• en diminuant de 1/4 de comprimé en 1/4 de comprimé, par paliers successifs d'une à plusieurs semaines selon les individus,
• la qualité du sommeil ne doit pas s'altérer lors de la diminution,
• avec l'aide des techniques de relaxation, éventuellement d'une psychothérapie si le sevrage est difficile.
Savoir attendre un moment plus favorable en cas d'échec.

Source: ura1195-6.univ-lyon1.fr